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Geburtsdatum
Wieviel trinken Sie täglich (außer Genussmittel)?
Rauchen Sie? janein
Wieviele Zigaretten rauchen Sie am Tag?
Trinken Sie Alkohol? janein
Wie oft trinken Sie Alkohol? regelmäßighäufigtäglich
Treiben Sie regelmäßig Sport? janein
Welche Sportart?
Wo halten Sie sich am Tag vermehrt auf? in geschlossenen Räumenim Freien
Welche Hobbys haben Sie außerdem?
RosazeaSchuppenflechteEkzemeNesselsucht (Urtikaria)NeurodermitisHeuschnupfen
Haben Sie Allergien? janein
Welche?
Haben Sie Nahrungsmittelunverträglichkeiten,? janein
Markieren Sie zutreffendes:
Kreislaufprobleme (Hypotonie)häufig auftretende Migräne/KopfschmerzenSchilddrüsenüber bzw. -unterfunktionBluthochdruck (Hypertonie)HerzerkrankungMagen-/Darmprobleme ( Reizdarm, Völlegefühl, Blähungen, Verstopfung)
HepatitisHIVDiabetesBlutgerinnungsstörungenBronchialasthmaKrebs
NierenfunktionsstörungenEpilepsieKrampfadernverringerte Schmerzwahrnehmungverringertes Wärmeempfinden (Thermosensibilität)verringerte Reflexe
Neigen Sie zu Narbenkelloiden? janein
Haben Sie ein Implantat (z.B. Insulinpumpe, Herzschrittmacher, Metallimplantat, Zahnimplantat)? janein
Ich bin schwangerIch stille gegenwärtigIch habe ZyklusschwankungenIch bin in den Wechseljahren
Verwenden Sie Hormonpräparate? janein
Welche? PilleStäbchenHormonspiraleRing
Reagiert ihre Haut sensibel auf KosmetikaTemperaturreizeAlkoholscharfe Speisen
Reagiert Ihre Haut empfindlich auf Sonne? janein
Wie? übersensibel mit Allergiemit Pigmentverschiebungstets mit Sonnenbrand
Ist Ihre Haut eher fettigtrockenempfindlich
Wie beurteilen Sie Ihre Porengröße? großnormalfein
Wie beurteilen Sie die Festigkeit Ihrer Gesichtskontur? bin zufriedenbin unzufrieden
Wieso?
Hatten Sie während der Pupertät Akne? janein
Wie schätzen Sie Ihren aktuellen Hautzustand ein? bin zufriedenbin unzufrieden
Markieren Sie zutreffendes: homöopathische Mittellichtsensibilisierende MedikamenteAbführmittelKortikoideAntibiotikaStimmungsaufheller (Antidepressiva)blutverdünnende Medikamente (z.B. Aspirin)Vitamin A Präparate / Isotretinoin (in den letzten 8 Monaten)
Markieren Sie zutreffendes: Chemisches Peeling Filler (z.B. Hyaluron)FadenliftingBlitzlampentechnologie (IPL, LHE)LaserLifting o. ästhetische OperationRadiofrequenzfokussierter UltraschallStrahlen- oder ChemotherapieSonstiges
Grund für Chemisches Peeling: Häufigkeit der Behandlung: Letzte Andwenung der Behandlung:
Grund für Fadenlifting: Häufigkeit der Behandlung: Letzte Andwenung der Behandlung:
Grund für Blitzlampentechnologie-Behandlung: Häufigkeit der Behandlung: Letzte Andwenung der Behandlung:
Grund für Laserbehandlung: Häufigkeit der Behandlung: Letzte Andwenung der Behandlung:
Grund für Lifting o. ästhetische Operation: Häufigkeit der Behandlung: Letzte Andwenung der Behandlung:
Grund für Radiofrequenz-Behandlung: Häufigkeit der Behandlung: Letzte Andwenung der Behandlung:
Grund für Ultraschall-Behandlung: Häufigkeit der Behandlung: Letzte Andwenung der Behandlung:
Grund für Chemo-/Strahlentherapie: Häufigkeit der Behandlung: Letzte Andwenung der Behandlung:
Grund für sonstige Behandlung: Häufigkeit der Behandlung: Letzte Andwenung der Behandlung:
Reinigung
morgensabendsnie
Produktname:
Tonic
Augen Make-up Entferner
täglichhäufigseltennie
Augenpflege
Tagespflege
Nachtpflege
Konzentrat
morgensabendshäufigseltennie
Maske
14-tägigwöchentlichhäufigernie
Peeling
Sonnenschutz
janein
Make-up oder Puder
täglichfür besondere Anlässenie
Verwenden Sie regelmäßig Selbstbräuner? janein
Wann waren Sie zuletzt in der Sonne oder im Solarium?
Bräunen Sie sich regelmäßig im Solarium? janein
Wie oft?
Was erwarten und erhoffen Sie sich von meiner Beratung und Dienstleistung? Ich möchte alles in Sachen Anti-Aging unternehmenIch möchte mein Problemhautbild in den Griff bekommenIch möchte, dass mein Hautbild erhalten bleibt
Wie sehen Ihre konkreten Beauty-Ziele aus?
Gesicht Haut gesund erhaltenFalten reduzierenHautprobleme lösenGewebe festigenHautstruktur verfeinernRötungen/Reizungen reduzieren
Pigmentflecken aufhellenJuckreiz/Missempfindungen lindernUnreinheiten/Unterlagerungen beseitigenAugenpartie straffenMundbereich festigenUV-Schäden reparieren
Hals & DekolletéFestigen/glättenFlecken aufhellenRötungen reduzieren
KörperGeweberisse reparierenKörper entschlacken
Wie oft wünschen Sie prinzipiell eine Behandlung Alle 4-8 Wochen (Impuls)Einmal im Monat (Erhaltung)So oft wie nötig / Kur-Behandlung Verbesserung/Veränderung)
Welcher Pflege-Typ sind Sie? Typ A: Alles muss schnell gehen. Einfach in der Anwendung und effizient in der Wirkung. Mordens und abends maximal 3 bis 5 Minuten.Typ B: Ein bisschen Zeit nehme ich mir. Morgens und abends 10 Minuten sind ok. Eine einmalige Kurpflege pro Jahr finde ich gut.Typ C: Genuss pur. Ich genieße es, mich morgens und abends 20 bis 30 Minuten zu pflegen. Ein Pflegetag pro Woche ist mir wichtig. Ich mache mindestens zweimal pro Jahr eine effiziente Heimkur-Pflege.
Was ist Ihnen ihr gutes Aussehen und Ihre Hautgesundheit wert? Bis zu 1,80 € am TagBis zu 3,60 € am TagBis zu 5,90 € am TagMein Pflegebudget ist preislich unbegrenzt
Mikrodermabrasion innerhalb der letzten 4 Wochen janein
Intensives Peeling z.B. mit Fruchtsäure innerhalb der letzten 4 Wochen janein
Ästhetisches Micro-Needling innerhalb der letzten 4 Wochen janein
Nicht-ablative Radiofrequenz innerhalb der letzten Woche janein
Krebs (vor, während und 3 Monate nach der Therapie), oder der Verdacht darauf janein
Nachgewiesene Lichtempfindlichkeit janein
Krankhafte Hautzustände im Entzündungsschub und/oder mit unkontrollierbarer Reaktivität janein
Einnahme von Immunsuppressiva janein
Aktive Hormonbehandlung janein
Hautkrebs, in Therapie plus 3 Monate danach, oder der Verdacht darauf janein
Akute Entzündungen o. Infektionen der Haut janein
Behaarte Muttermale janein
Herpes simplex janein
Offene Hautstellen janein
Krampfadern (Varizen) janein
Neigung zu schlechter Wundheilung janein
Neigung zu starker Narbenbildung, Vorgeschichte von Wulstnarben janein
Herzschrittmacher o. Implantate (z.B. Metallplatten, Schrauben) janein
Piercing, Tattoos und/oder permanent Make-up janein
Schwangerschaft oder Stillzeit janein
Nach Strahlen- & Chemotherapie (min. 3 Monaten) janein
OberlippeKinnAugenbraueBrustbereich
RückenbereichBauchbereichAchselzoneArme
BikinizoneBeineSonstige
Bitte definiere das sonstige Körperareal:
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der vorstehend gemachten Angaben.
